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艾滋病治疗和随访

. 感染者医学管理原则 
  对所有初次诊断为hiv感染者/艾滋病患者,都应采集完整病例和体检。有条件时, 争取进行cd +细胞计数和病毒载量测定。一般情况下,对无症状hiv感染者,应定期 随访(间隔 ~6个月/次 ),观察感染者临床表现和实验室免疫学和病毒学指标的 变化,适时指导抗病毒治疗或预防机会性感染。对于接受抗病毒治疗者,随访间隔 应适当缩短。hiv感染者/艾滋病患者应注意休息,加强营养,采纳健康的生活方式, 避免传染他人。对有症状的患者,应采用根据其所处的hiv感染的不同病期的抗hiv治 疗、免疫调节、抗机会性感染和肿瘤以及对症治疗(如医学护理、心理支持和营养 调理)。 
   . 抗病毒治疗 
   99年以来,抗艾滋病病毒治疗上取得了明显的进展。新的药物不断涌现,抗逆转 录病毒的联合疗法逐步规范化。随着西方国家对hiv感染者加强临床管理,实施高效 抗逆转录病毒疗法(highly active antiretroviral therapy, haart),使其艾滋 病的发病率和死亡率明显下降,hiv感染者/艾滋病患者存活期延长、生活质量提高。 但是目前9%感染者生活在发展中国家,他们由于经济、医疗条件的限制,绝大多数 难以享受到治疗方面取得的成就。这不仅是由于该疗法药物昂贵,而且该疗法的实 施,必须有受过专门培训的医生加以指导、实验室强大的支持,以观察药物的毒副作 用、监测疗效以及耐药性的产生等。 
   . 抗病毒药物种类 
  目前已批准生产的有三大类共 种化学治疗药物,包括种核 苷类逆转录酶抑制剂(nucleoside reverse transcriptase inhibitors, nrti)、  种非核苷类逆转录酶抑制(non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors, nnrti)及6种蛋白酶抑制剂(proteinase inhibitors, pi)。 
抗逆转录病毒药物种类及其用法和不良反应 
  nrti ( )齐多夫定 
  (zidovudine) zdv或azt  00mg,每日 次 
   00mg,每日 次 骨髓抑制(贫血或粒细胞减少) 
( )去羟肌苷 
  (didanosine) ddi >60kg:  00mg,每日 次 
  <60kg:  mg,每日 次 胰腺炎、周围神经炎、胰腺炎、恶心、腹泻 
( )扎西他滨 
  (zalcitabine) ddc 0. 7mg~0.7mg 
  每日 次 周围神经炎、胃炎、胰腺炎 
( )司他夫定 
  (stavudine) 
d t >60kg:  0mg,每日 次 
  <60kg:  0mg,每日 次 周围神经炎、ast/alt升高 
()拉米夫定 
  (lamivudine)  tc  mg/kg,每日 次 贫血、恶心、头痛、疲乏、中性粒细胞减少 
  、胰腺炎、周围神经炎 
  nnrti ( )奈韦拉平 
  (nevirapine)  00mg,每日 次 
  共 日,然后每日 次 
   00mg,每日 次 皮疹、肝功能损害(诱导细胞色素p 0酶) 
( )台拉韦定 
  delavirdine dlv  00mg,每日 次 皮疹、头痛(诱导细胞色素p 0酶) 
( )efivarenz 600mg,每日 次 焦虑(孕期禁用) 
  pi ( )英地那韦 
  (indinavir) idv 800mg,每8h.  次 
  饭前 h./饭后h 肾结石、消化道症状、头痛、非结合胆红素↑、 
  血小板↓等 
( )里托那韦 
  (ritonavir) rtv 600mg每 h  次 
  尽量与食物同服 消化道症状、感觉异常、肝炎、转氨酶/ 
  cpk/尿酸/血糖↑等 
( )沙奎那韦 
  (saquinavir) saq 600mg,每日 次 
  与大量食物同服 消化道症状、转氨酶↑、高血糖 
( )fortovase  0mg,每日 次 
  与大量食物同服 消化道症状、头痛、转氨酶↑、高血糖 
()奈费那韦 
  (nelfinavir) nvp 70mg,每日 次 
  与大量食物同服 腹泻、高血糖 
(6)amprenavir 600mg,每日 次 恶心、腹泻、皮疹、头疼等 
   .  开始治疗的时机 返回子目录 
  对于什么时候是开始治疗的最佳时机,目前尚无定论。一 般认为,应该结合感染者的病毒载量、cd +细胞数和临床状况而定。不同国家有各 自的指导方案。英国hiv协会 000年 月的治疗指导方案建议:①对所有出现hiv感染 相关症状者,无论其cd +细胞数和病毒载量多少,都应开始抗逆转录病毒治疗。② 对于急性hiv感染者,一旦决定开始治疗,就应在血清阳转6个月内开始,原则上越 早越好。③对于无症状感染者,则应该根据感染者的病毒载量、cd +细胞数以及其 它情况进行综合考虑,包括感染者本人的意愿、能否坚持服药以及发生疾病进展的 危险性大小等。若该无症状感染者cd +细胞下降速度进行性加快、病毒载量明显上升 或cd + 细胞数< 0个/μl或血浆病毒载量> 0 000 拷贝/ml (bdna 法)或 000 拷 贝/ml (rt-pcr法)者,应该开始治疗。 
   .  开始治疗前的准备 返回子目录 
  开始治疗前,须对以下情况进行评估: 完整的病史和体检; cd +细胞数及其百分比、血浆病毒载量; 全血细胞计数、肝功和转氨酶等生化指 标; 血清学检测(梅毒vdrl或rpr试验、乙型肝炎、丙型肝炎、弓形体和巨细胞病 毒); 结核菌素皮试;(女性)妇科宫颈细胞学涂片; 如果有相应系统的症状, 还应进行胸透/胸片和眼部检查。 
   .  开始的治疗方案 
  目前抗逆转录酶病毒治疗的目标是在开始治疗8周后,使血浆 病毒载量降低 个log ( 0 倍), ~6个月降到低于常用的vl检测下限 (<00 拷贝/ml )。首选方案是  pi或  nnrti(新药efavirenz) +   nrti; 其次是  pi+  或  nrti。推荐使用的  nrti 为zdv + ddi 、d t + ddi 、zdv + ddc、zdv +  tc和d t +  tc;  pi 为 沙奎那韦 + 里托那韦,奈费那韦 + 里托那韦,里托那韦 + 英地 那韦, 里托那韦 + amprenavir。在治疗方案的确定上,应该根据感染者的实际情 况(包括身体状况、有否服用其他药物以及生活方式等),与患者商议而定。只有这 样,才能最大限度的保证患者能够遵从医嘱按时服药,避免由于服药方法不当而造 成的治疗失败和耐药株的出现。 
   .疗效观察 
  在开始治疗后,定期随访很有必要。一般要求是在开始服药后的第 周、 第8周、 个月各随访一次,以后每 个月一次。随访的目的包括及时掌握感染者的临 床状况、监测药物的疗效和药物的不良反应。病毒载量(vl)是评估治疗方案效果 的最重要指标,目前认为治疗有效的标志是在开始治疗8周后,血浆病毒载量降低 个 log ( 0 倍), 至6个月降到低于检测下限 (<00 拷贝/ml)。达不到以上效果(如 治疗开始 至6个月后,vl大于00 拷贝/ml,可能的原因很多,其中包括感染者没有 按时坚持服药、所用的药物配伍本身抗病毒作用不佳、耐药株出现或一些目前尚未完 全清楚的因素。 
   .6 何时需要改变治疗方案 
  由于目前抗逆转录酶病毒药物数量有限,改变方案意 味着感染者将来选择范围缩小了,所以改变治疗方案需要非常慎重。临床上,需要 改变治疗方案的原因可能有四种:最新临床试验结果提示,感染者正在使用的不是 最佳治疗方案,如仅用  nrti或  nrti,而血浆病毒载量可以测得到。 感染者虽然 采用高效的治疗方案,如  pi +   nrti,开始血浆病毒载量降低低于可测定的水平, 一段时间后,血浆病毒载量回升到可测到的水平;或者cd +细胞数量继续下降;或 者患者有临床进展的表现。 感染者采用了证明是高效的治疗方案如  pi +   nrti, 治疗开始以来,血浆病毒载量一直可测得到。 严重的毒副作用,使感染者难以坚持 治疗。 
   .7 如何改变失败的治疗方案 
  针对不同原因,采取不同的策略。如果是因为严重 毒副作用的话,则仅更换引起该作用的药物,最好用具有不同毒性和副作用的同一 类药物取代之。对已取得血浆病毒载量在检测水平之下,而目前感染者只使用  nrti, 这时感染者可以继续用原方案,但是最好是根据推荐的最佳方案作相应的调整。 对 于使用的治疗方案不是目前推荐的最佳配伍者、抗病毒治疗效果不佳者,原则是改 用至少 种以往没用过的抗病毒药物,而且它们与以往用过的药物不存在交叉耐药。 最理想的是用一个全新的、与以往用过的药物无交叉耐药的、临床试验结果提示抗 病毒效果好的治疗方案加以取代。( )对于已经使用了推荐的最佳治疗方案,结果 疗效不佳者,应该进行耐药性检测(基因型和表型),尽可能改变所有使用的药物、 采用新一类的抗逆转录病毒药物。在某些情况下,可以建议患者参加一些新药的临 床试验,否则只能仍然使用抗病毒效果不是那么好的治疗方案。 
   . 免疫调节治疗 
  hiv感染是一种慢性、进行性发展的免疫功能缺陷性疾病,故而 人们试图通过多种免疫疗法,以增强感染者免疫功能,减缓疾病进展。主要用于免 疫调节的药物有 种:α干扰素 00万iu,皮下或肌肉注射,每周 次, ~6个月一个 疗程。 il-   0万iu,连续静脉点滴 小时,每周次,共 ~8周。丙种球蛋白定 期使用,能减少细菌感染的发生。中药 如香菇多糖、丹参、黄芪和甘草甜素等有 调节免疫功能的作用。目前有些研究工作已经发现某些中药或其他成份,在体外试 验能抑制hiv,具有良好的前景。另外,也有报导某些疫苗能诱导有益的免疫应答, 减少感染者的发病。 
   . 常见机会性感染和肿瘤治疗 
  对于已出现部份免疫缺陷者(cd +细胞<  00/μl)或有卡氏肺孢子虫肺炎(pcp) 病史者,应该实施预防性用药,以减少pcp和弓形体脑病的发生,延长感染者生存期, 提高其生活质量。 对出现机会性感染或肿瘤的艾滋病患者,及时开始抗逆转录病毒 治疗有助于感染或肿瘤的控制。但是hiv感染者更易产生药物的毒副作用或过敏反应, 所以在用药期间,应随访观察患者的肝肾功能及血象的变化。 
   .  念珠菌感染 
  局部可使用制霉菌素 00万iu,研碎加甘油、调成糊状涂抹,或 慢慢吞下。严重的可加伊曲康唑口服 00mg/d,连用7日,或氟康唑口服 00 mg/d, 连用 天,或静脉点滴 00mg~ 00 mg/d。 
   . 卡氏肺孢子虫肺 
  复方新诺明口服 ~ 片/次, ~次/d。恢复后,尚需要间 断服药,以防复发。长期服用要注意观察血象及肾功能。国外也用喷他咪(pentamidine)   mg/kg/d,溶于 0~ 0ml 的%葡萄糖液中,缓慢点滴,疗程 周。或喷他咪600 mg溶于6ml注射用水,雾化吸入。 次/d,连续 周。 
   . 细菌感 
  沙门菌感染可用喹诺酮类药物。结核病和非典型分支杆菌感染发病率 很多,且发展迅速。可用异烟肼、利福平、比嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇三联或四 联抗结核,强化治疗 个月后,再用异烟肼、利福平巩固治疗 个月。用药期间注意 肝肾功能。另外,若患者正用或准备用抗逆转录病毒药物治疗,应注意抗结核药物 和蛋白酶抑制剂间的相互作用问题。 
   . 隐球菌性脑膜炎 
  治疗重点是降低颅内压。可用 0%甘露醇或作脑室引流。抗生 素可用两性霉素b首剂0.  mg/kg/d,以后逐日增加,直至0.6mg~0.7 mg/kg/d,静 注 ~ 月或半年。或用氟康唑 00mg~ 00 mg/d静滴,待病情稳定后改成口服。 
   . 疱疹病毒感染 
  皮肤带状疱疹可口服阿昔洛韦 00mg/次,每日次,连用 0日, 或伐昔洛韦 00mg,每日 次,连用 0日。粘膜单纯疱疹或巨细胞病毒感染可用上述 药物,每日用量相同,疗程7日。 
   .6 弓形体脑病 
  口服磺胺嘧啶 00mg~ 00mg/kg/d,分 次/d,疗程 ~ 周。也可 口服螺旋霉素0. g~0. g, 次/d,疗程 ~6周。恢复后,仍需间断用药预防复发。 
   .7 隐孢子虫病 
  目前尚无特效治疗,注意补液和电解质平衡。 
   .8 肿瘤 
  对发展较快的卡波济肉瘤可用长春新硷或长春花硷加博来霉素或阿霉素 联合治疗。也可再加用干扰素,疗程半年~ 年,效果较好。局部也可用化疗。