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诊脉要领之胃神根

诊脉时,诊者首先要熟知正常脉象,才能进一步辨别异常脉象。并且,在诊视疾病时,不仅要辨病因、病位、病机,而且还必须了解患者正气的盛衰进退,以判断疾病的预后。健康人的正常脉象,以及患者脉中正气的反映,就是胃气、神气、根气。这种切脉首先要审察正气的方法,为历代医家所推祟,将其列为诊脉要领之首。如程钟龄日:“脉有要诀,胃神根三字面已。”

1、胃。中医学认为:胃为后天之本,气血生化之源。胃气旺盛,则脉道充盈,人体齐充满生执。《黄帝内经》日:“有胃则生,无胃则死。”可见胃气对人体生命活动的正常存在,有决定性的作用。综合历代的有关论述,脉有胃气必须具备以下几个特点:

脉来从容和缓:许多医家据《黄帝内经》的“谷气来,徐而和”而认为,脉来和缓就是有胃气。如刘河间日:“缓为胃脉。”周学霆亦日:“缓即为有胃气”等。并且,根据各自的经验,对缓字作了进一步的说明。如李中梓解释道:“胃气脉者,缓而和匀,不浮不沉,不大不小,不疾不徐,意思欣欣,悠悠扬扬,难以名状者。”从这里可以看到,缓绝非是一息四至的含义。费伯雄对李中梓这段论述非常推崇,他指出:“缓者,从容和缓,所谓胃气也。悠悠扬扬,意思欣欣,此八字最能传缓字之神。”其他,如石寿棠解为:“和柔轻缓,匀净分明”;滑伯仁解为:“宽纵”等等,都从不同的侧面说明了从容和缓的状态。

另外,缓不仅是胃气的象征,而且也是辨别其它脉象的标准。如《三指禅》日:“将缓字口诵之,心维之,手摩之,反复详玩,久久缓归指上,以此权度诺脉,了如指掌”。脉应四时而动:人与天地相应,胃气亦随天地之间阴阳之气的变化而变化。一般春季微弦,夏季微洪,状季微浮,冬季微沉。胃气的这一特点,早已为人们所注意。《素问-脉要精微论》曰:“四变之动,脉与之上下,以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权……阴阳有时,与脉为期”。脉的这种对自然的适应能力,就是有胃气的表现。凡是这一变化的太过或不及t均为疾病以及胃气衰弱的表现。故《医学入门》指出:“凡人得应时之脉者,无病也口”《脉理求真》亦日:“胃气中和,旺于四季,其在春宜微弦而和,夏宜微洪而和,状宜微浮而和,冬宜微实而和。”这种脉应四时而变的现象,一方面说明了胃气的充沛,同时,由于弦洪浮沉,是五脏之气应时而旺的表现,因而,另一方而又说明,胃气是五脏之气的综合表现。《索问・平人气象论》日:“所谓脉不得胃气者,肝不弦,肾不石也。”也是针对此而言的。而张景岳可谓独具慧眼,参透了《内经》之玄机,其日:“胃气即人之阳气,阳气衰则胃气弱,阳气败则胃气败,此即死生之大本也”。

所谓凡阳有五者,即五脏之阳也,五脏之气必互相灌濡,故五脏之中必各兼五气,所诺二十五阳也。是可见无往而非阳气,亦无往而非胃气。无胃气,即真脏独见,故日死。”可见,任何一脏的偏盛或偏衰,均可使胃气受到损害,反之五脏之气冲和,胃气亦充沛。故丹波元简简洁地指出:“胃脉和平,正知脏腑之和平。”脏腑和平,则脉亦必然随四时而动。胃气无形:尽管前人反复地、不厌其详地描述胃气的形态,然而,却总感到,意犹未尽,难以用笔墨形容。为此,一些医家干脆提出:胃脉无形。凡欲得胃气之真实形态,全在心领神会。如祝如穹曰:“其在脉中,难取形状。诊脉者,指下浑浑缓缓,尤形可拟者为平脉也。”《辨脉指南》亦日:“胃气本不可拟,而欲拟示人,不可拟其略似耳。昔人拟以依依扬柳,又日口中吐出重气,若浑浑缓缓,无名可拟者是也。盖二十八脉俱为病脉,一有可拟便非胃气。”如此论胃气,的确更进一层,发人神思。其实,《黄帝内经》早巳指出:“胃者,平人之常气也。”健康无病之人,脉中自有胃气。所谓,无形可拟者,正是这平人常气。所谓拟其略似者,正是因为缓脉与胃气相似。所以,若以健康人论之,则不必求其形,若以病人论之,则在从容和缓之中。

总之,脉有胃气,在健康人是随四时而动的平脉,无形可拟。在病人则是从容和缓,至数匀齐的状态。只要熟知此两者,则二十八脉亦了如指掌。

2、神。神从广义而论,是人体生命活动的表现,所谓:“得神者昌,失神者亡。”具体到诊脉,则脉中亦贵有神。如张景岳日:“善为脉者,贵在察神,不在察形。察形者,形干形万不得其要,察神者,惟一惟精,独见其真也。”可见诊脉时,于脉中求神,亦是不可忽视的要领。历来对脉中之神的认识,有如下几种:

胃气即神:《灵枢・平人绝谷篇》日:“故神者,水谷之精气也。”水谷之精气也,就是胃气。《医原》则曰:“有胃即是有神。”由于许多医家都以缓字论胃气,所以,《三指禅》则日:“缓即为有神。”而孙光裕则论之更详,其曰:“所谓神,滋生胃气之神也。于浮沉迟数之中有一段冲和神气,不疾不徐,虽病无虞,以百病四时皆以胃气为本是也。”所以,有胃气就是脉中有神。脉有力为神:李东垣曰:“脉中有力,即有神也。”自从此说倡行以来,不少医家皆以有力为有神,如龚廷贤、刘河间、吴山甫等等。但也有一些医家持有异议。如《三指禅》驳之日:“岂知有力未必有神,而有神正不定在有力。”有些医家甚至将“脉中有力”的“中”解释为浮中沉之中。如《医学心悟》日:“当于中候求其神气,中候有力则有神矣。”这是说,有力是在一定条件下的有力。并不是凡有力者皆有神。其实,程氏的这段议论,已隐约透出,胃气为神的含义了。就一般情况而论,平人不当以有力为神。对此,李东垣自己也已谈到了,其日:“脉之不病,其神不言当自有也。”只是这段话为一些医家所忽略。若在病脉之中,以有力为有禅,确有一定的参考价值。至数匀齐为有神:陈士铎曾将有神分为三等。其中至数匀齐是首要的标志。其曰:“按指之下,若有条理先后秩然不乱者,此有神之至也;若按指充实而有力者,有神之次也;其余按指而微微鼓动者,亦谓有神。”所以,脉若见结促代止,叁伍不调,甚至见十怪脉都属无神。

总之,脉有神就是有胃气,在疾病状态下,还可以从有力无力,至数匀齐与否中辨察神之衰旺。近人时逸人曾将脉有神概括为:形体柔和,来去从容,来去如一,应指有力四端,并日:“四项同耐见之,方得谓之有神。”可谓要言不烦。

3、根。脉贵有根这一思想,在《难经》时期就已明确地提示了。其曰:“上部无脉,下部有脉,虽困无能为害,夫脉之有根,犹树之有根,枝叶虽枯槁,根本将自生。”故脉之有根与否,是肾中元气盛衰的重要标志。后世认为:脉根有二,一为尺部,二为沉候。如《医宗必读》日:“两尺为肾部,沉候之六脉皆肾也。然两尺之无根与沉取之无根,总之,肾水绝也。”另外,也有一些医家认为男女之根脉应有区别,如《医学人门》谓:“男子以右尺为根,女子以左尺为根。”然而不论怎样区别,仍然是以尺脉为根。

需要指出,临床经常可见,尺脉欲绝之患者,并非根本之败,而仅仅是肾气衰弱,或者邪气为之阻遏等证。近人张琪曾明确指出:“如下焦邪实壅阻之症,多尺脉不见,不能骤然认为无根,迨邪气去则脉自出。在妇科中,亦有寒气内结胞官,而尺部无脉者,寒湿得湿化则脉自出。”

因此,脉根与胃气相比,远不如胃气更重要。《医学准绳六要》即歌臼:“尺中弱甚似无根,脾胃与今脉尚存,大脏色黄犹进食,斯人终不赴幽冥”。当然,若沉候全无,举之浮大在久病重病之人,绝非吉兆,多是正气衰竭的表现。可见,脉根之有无,在脉诊之中仍有重要的意义。

总之,脉贵有胃神根,这三者密不可分,并且以胃气为统帅,胃气存则神与根自然存在,无论脉象怎样变化,只要见到从容和缓,匀齐有力,就是有胃神根。所以,不少医家从实践经验出发,将三者混同而论。如《三指禅》以一缓字统之;《医原》则以圆字统之,其日:“此一圆字,又得胃神根之神髓矣。”缓字已释之于前。然何为圆?《医原》日:“圆则气血通调、精神贯注。”高士宗则与缓连称其日:“圆缓者,脉来应指,至数匀调。“可以说:识得圆缓二字,即得诊家之要诀。