无症状型糖尿病并发酮症酸中毒的防治

钟明美 00- - :0: 中华医学实践杂志 00 年7月第 卷第7期

无症状 型糖尿病并酮症酸中毒是指患者既往无糖尿病症状也无糖尿病病史，首诊时即出现以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒为主要表现的一类临床综合征。绝大部分是在诱因的作用下糖代谢紊乱急剧加重，脂肪分解迅速增加，产生大量酮体，当酸性产物继续积累，储备碱大量消耗时即出现了酸碱平衡紊乱即酮症酸中毒。随着社会经济的发展，生活方式的改变及人口老龄化趋势，糖尿病的发病率和患病率日益上升，而对糖尿病的防保宣教相对薄弱，绝大部分人出现了糖尿病典型症状才到医院诊治，而相当一部分糖尿病都是在其它疾病的诊治中得以发现，严重的出现酸中毒、意识障碍、昏迷，甚至因失治误治导致死亡，临床此类情况并不少见，故应引起医务工作者的高度重视，以期及时、正确地诊治此类疾病。

预防

. 宣传教育 通过对糖尿病相关知识的宣传教育使人 们对糖尿病的认识提高，增强预防保健意识。

. 常规化验 尤其对于高危人群（高脂血症、高血压、肥胖者），有助于及时、正确地诊断疾病。

. 切忌先入为主 此类疾病绝大部分在一定诱因的作用下发病，诱因所致临床症状较突出，若不全面的分析病情，无血糖、血酮、尿糖、尿酮升高的化验资料支持诊断，往往易误诊为诱因所致疾病。临床中对 0岁以上，大量失水，血压低而尿量反而多者尤应高度警惕本病。

诊断标准

（ ）年龄 0岁以上;（ ）发病前常有口渴烦饮、多尿、极度疲乏的症状;（ ）诱因:绝大多数见于急性感染如急性胃肠炎、肺部感染、胆囊炎、肾盂肾炎等，饮食失调、急性心梗、脑血管意外、外伤、妊娠等也可诱发。（ ）临床表现:①极度的疲乏及诱因本身的症状，少数患者腹痛，易误诊为急腹症。②酸中毒引起食欲减退、恶心、呕吐，甚至不能进食，进食即吐。③脱水症状，由于渗透性利尿，大量酮体由肺、肾排出，带走水分;呕吐致水分丢失，摄水减少、致严重失水，临床症状见皮肤粘膜干燥、弹性差、眼球内陷、声音嘶哑，甚至脉搏细速、四肢厥冷，血压下降等休克征象。④严重酸中毒:面颊潮红、呼吸深大，部分呼出气有烂苹果味。⑤中枢神经系统受抑制的表现:倦怠、头痛、嗜睡、烦躁、意识逐渐模糊、甚至昏迷。（）化验:①尿糖、尿酮阳性，但肾功能严重受损时，尿糖、尿酮可无明显增加。②血糖显著升高，多在 6.7～ . mmol/l，部分< 6.7mmol/l或> . mmol/l，血酮明显升高。③血生化:血钾可增高、正常或降低，血钠、血氯多降低，血尿素氮、肌酐多升高。co ^- cp< 8mmol/l，酸中毒失代偿时血ph<7. 。④血清淀粉酶常升高，若有腹痛时，注意与急性胰腺炎鉴别。⑤血象:白细胞计数增加，中性粒细胞比例升高。

治疗措施

应用胰岛素迅速纠正糖、脂肪代谢紊乱，补充液体迅速恢复血容量，纠正电解质及酸碱失衡，并注意治疗诱因及并发症。

. 持续静滴小剂量正规胰岛素方案 胰岛素以0. u/（kg·h）加入生理盐水中静滴， h后复查血糖，若没有下降至原值的 0%，则胰岛素剂量加倍或输液速度加倍。当血糖 降至 .7mmol/l以下时改为%葡萄糖加胰岛素（在 ～g 葡萄糖加 u胰岛素的基础上再增加 ～ u胰岛素）静滴，根据血糖调整剂量使血糖波动于 0.0mmol/l左右，直至尿酮阴性，逐渐过渡到皮下注射胰岛素及给口服制剂。对不能进食的病人每日给%葡萄糖 00g以保证热量供给。

. 补液 另建立一条静脉通路快速补液， h补液量一般应达 000～6000ml，遵循先快后慢、先盐后糖原则，最初 h内输入 000～ 000ml，以后每 h补给00ml，迅速恢复有效血容量是决定抢救成功与否的重要环节。对于老年患者，既往有心、肺疾病者，输液不宜过快，可在 ～天内逐渐纠正脱水。

. 纠正电解质紊乱 开始血钾高于正常者可暂缓补钾;开始血钾正常时，经 h胰岛素静滴，补液，见尿补钾;开始即有低钾改变时，立即补钾。补钾方法:能口服者尽量口服，鉴于钾在细胞内外的平衡较慢，补钾应维持～7天。

. 纠正酸中毒 轻、中度酸中毒经补液及应用胰岛素即可获纠正，当hco ^- < 0mmol/l或co ^- cp< . mmol/l，应予补碱，补碱不宜过多过快，否则会导致低钾，诱发脑水肿。

. 其它 对症治疗诱因及并发症。

作者单位:67000云南省昭通市第一人民医院 

（收稿日期: 00 -0-0 ）