糖尿病诊断和分型

　　随着近年来对糖尿病流行病学、病因学、发病机制及临床研究的不断深入和进展， 996年 月9日至 日在英国召开了who糖尿病及其并发症诊断标准及分型咨询委员会议，会议仔细考虑了 979年nddg[ ]、 980年和 98年who提出的诊断和分型法的合理性，结合过去 7年来的研究发现，对糖尿病的诊断和分型作出初步建议。

　　新的糖尿病分型基于病因而不是根据其临床表现，更加科学合理。主要分为如下四大类型：

　　 型糖尿病[ ，7，8] 胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。分为自身免疫性（包括急性发病及缓慢发病）和特发性（ 型特发性糖尿病，占少数，病因不明，体内缺乏胰岛β细胞自身免疫的证据，具强烈遗传倾向）。进一步肯定“成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults,lada）”应属于 型糖尿病的亚型，其特点为：①起病年龄大于 岁的任何年龄段，发病半年内不依赖胰岛素，无酮症发生；②发病时多为非肥胖；③体内胰岛β细胞抗体（ica、gad和胰岛素自身抗体等）常持续阳性；④具有 型糖尿病的易感基因（如hla-dr 、hla-dr 、bw 及dq- -7-non-asp等）；⑤常伴有甲状腺和胃壁细胞等器官特异性抗体阳性。lada一经诊断应早期采用胰岛素治疗以保护残存的β细胞。欧美人资料报告lada约占 型糖尿病 0%- %，在非肥胖的 型糖尿病患者中有报道高达0%；国仙有文献报告- 型糖尿病患者gad-ab的阳性率达 . %

型糖尿病[ ，9， 0] 胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。约占所有糖尿病患者的90%以上，其病因不明，现认为由多基因遗传和环境因素（主要为运动不足和能量相对过剩）共同促发，种族、家族史、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高脂血症和糖耐量减退是其危险因素，对上述人群应加强血糖监测。

特异性糖尿病 它包括一系列病因比较明确或继发性的糖尿病，主要有以下几类[ ]：

.胰岛β细胞功能基因异常：主要包括年轻起病成人型糖尿病（mody）和线粒体糖尿病。①mody：根据基因异常的不同分三个亚型[ ，， ]：染色体 ，hnf （mody ）；染色体7，葡萄糖激酶（mody ）；染色体 0，hnf- α（mody ）。mody特点为：糖尿病起病常< 岁；早期无需应用胰岛素可纠正高血糖，病史至少 年；非酮症倾向；显性遗传，其发生高血糖的机制尚不完全清楚，共同特征为胰岛β细胞对葡萄糖刺激存在胰岛素分泌障碍，胰岛β细胞的功能常随着病程的延长而渐衰退，胰鸟素抵抗不是其病因。②线粒体糖尿病及其它[ ， ]： 99 年ven den ouweland 及ballinger分别确认线粒体糖尿病由线粒体基因突变引起。临床表现为糖尿病及耳聋家系。其一般特点为：多在 岁以前起病，最早者 岁，但亦有迟至8 岁才发病；患者多无酮症倾向，无肥胖，多数病人在病程中甚至起病时即需要胰岛素治疗；常伴有轻至中度神经性耳聋，但耳聋与糖尿病起病时间可不一致，可间隔 0年；呈母系遗传。线粒体基因突变致糖尿病的机制可能系胰岛β细胞葡萄糖氧化磷酸化障碍，atp产生不足，致胰岛素分泌障碍，胰岛素抵抗亦不是其发病的主要病因。

　　 .胰岛素受体基因异常：胰岛素受体缺失或突变，其范围可以从高胰岛素血症和轻度的血糖到严重的糖尿病，可能有黑棘皮症，包括a型胰岛素抵抗、妖精症、rabson-mendenhall综合征、脂肪萎缩性糖尿病等。

　　 .内分泌疾病：包括皮质醇增多症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、醛固酮瘤、甲状腺功能亢进症等。

　　 .胰腺疾病：任何一种引起弥漫性胰岛损伤的病变，均可引起高血糖，这些病变包括纤维钙化胰腺病、胰腺炎、外伤或胰腺切除、肿瘤或肿瘤浸润、囊性纤维化、血色病等。

　　.药物或化学制剂所致：烟酸、肾上腺糖皮质激素、甲状腺素、α-肾上腺素能拮抗剂、β-肾上腺素能拮抗剂、噻嗪类利尿剂、钙离子通道阻滞剂（主要如硝苯吡啶）、苯妥英钠、戊双眯、灭鼠剂vacor (n- 吡啶甲基n-p硝基苯尿素)及α-干扰素等。

　　6.感染：先天性风疹及巨细胞病毒感染等，但这些患者大部分拥有 型糖尿病特征性hla和免疫性标记物。

　　7.非常见型免疫调节糖尿病：胰岛素自身免疫综合征（胰岛素抵抗），黑棘皮病ⅱ（胰岛素受体抗体，曾称为b型胰岛素抵抗），“stiff man”综合征，体内通常有较高的胰岛细胞抗体（ica）和谷氨酸脱羧酶（cad）自身抗体的滴定度，α干扰素治疗后（多伴随有胰岛细胞抗体的出现）等。

　　8.其它遗传病伴糖尿病：许多遗传综合征伴随有升高的糖尿病发病率：包括down综合征、friedreich共济失调、huntington舞蹈症、klinefelter综合征、lawrence moon beidel综合征、肌强直性萎缩、卟啉病、prader willin综合征、turner综合征、wolfram综合征等。

　　妊娠糖尿病（gdm[ ，， ]） 妊娠期间发生或首次发现的糖尿病，妊娠前正常或可能已有糖代谢异常但未能发现，建议其诊断与其他糖尿病标准相同，但尚未广泛采纳。筛查时间一般选择在妊娠 - 8周之间，目前应用的筛查和诊断方法为：非空腹状态口服葡萄糖 0g，如 小时血糖≥7.8mmol/l，再进行 00g ogtt[空腹.8mmol/l（ 0 mg/dl）， 小时 0.mmol/l（ 90 mg/dl）， 小时9. mmol/l( 6 mg/dl)和 小时8. mmol/l( mg/dl)]。对全部满足下列在条件者不必筛查：①年龄< 岁且体重正常者；②无糖尿病家族史；③非糖尿病高发种族。对妊娠糖尿病（gdm）患者应在产后6周或更长一段时间重新进行糖耐量试验，大部分患者血糖可能恢复正常，一小部分可能表现为igt或ifg或糖尿病（ 型或 型糖尿病），gdm患者即使产后血糖恢复正常，其在若干时间后发生糖病的机会明显增加，应注意加强监测。

　　新旧分型法的比较

　　糖尿病新的分型法主要分为四大类：与以往分型相比有以下特点：

　　 .取消“胰岛素依赖型糖尿病（iddm）和“非胰岛素依赖型糖尿病（niddm）”两个术语，因该分型基于临床治疗，常给临床糖尿病的诊断和理解带来混乱。继续保留ⅰ型和ⅱ型糖尿病的提法，但建议改写为 型和 型糖尿病，因罗马字母ⅱ可能会与 造成混淆。

　　 .保留igt的诊断，但它不作为一种分型，而是糖尿病发展过程中的一个阶段，同时增加“ifg”。ifg和igt有同等重要的临床意义，目前认为临床 型糖尿病的发病几乎 00%均经过igt阶段，上述患者常同时伴有高血压、高胰岛素血症和高脂血症等，其心血管病症和早发死亡的发生率明显升高，同时进展为显性糖尿病的机会亦显著增加，对其需加强管理和干预，并定期（半年至一年）随访。近年来国内外特别强调对igt患者的检出和干预治疗[ ， - 6]，igt的干预治疗主要包括行为方式（加强运动和控制饮食）和药物（双胍类药物、拜糖平和胰岛素增敏剂等），将可能逆转或延缓其向临床糖尿病进展，并有利于降低大小血管并发症的发生。

　　 .增加了“特异型”这个诊断名称：在特异型糖尿病中，根据病因和发病机制分为8个亚型，其中包括了 98年分型中的继发性糖尿病，同时将病因和发病机制比较明了的及新近发现的糖尿病亦归属其中，如mody和线粒体糖尿病等。

　　 .营养不良相关性糖尿病（malnutrition-related diabetes mellitus,mrdm）:该分型被建议删除[ ，]。因为：①至今无mrdm流行病学的报道；②mrdm在诊断上的特征无特异性，体重指数< 8，后改为 9，而发展中国家乡村人均体重指数是 8.，缺医少药地区糖尿病控制差，糖尿病人也是消瘦的；③mrdm的两个亚型：一是蛋白质缺乏所致糖尿病，目前尚无令人信服的证据证明蛋白质缺乏可引起糖尿病；二是胰腺纤维钙化糖尿病，这种病人常有慢性胰腺炎，也有报告其可发生于正常营养的人；④mrdm可影响其它分型的表达。