什么是原发性共同性内斜视

　　【概述】

　　共内性斜视(concomitant strabismus)是指双眼视轴分离，眼外肌其神经支配的无品质性病变，在各个方向，不论何眼为注视眼，其偏斜度均相等。非共同性斜视，依注视眼不同，其偏斜度不相等，如患眼注视时，偏斜度加大，眼外肌骨力不足或麻痹是非共同性性斜视的主要原因。其他原因有眼外肌牵制(restriction)神经支配异常，例如眼球后退综合征，以及a-v征等。原发性共同性内斜视(primary concomitant esotropia)分为调节及非调节性两大类。调节性内斜及分屈光性及高ac/a两种。

　　【治疗措施】

　　 .屈光性调节性内斜视：

　　应该适当矫正屈光不正，以恢复双眼单视功能。至于如何矫正。依照年龄有所不同。

　　年龄在 ～月以内婴儿的内斜视，包括间歇性内斜视，如远视在+ .00d以上，就配戴眼镜，包括全部检查影结果，再加上+ .0d附加度数。因为婴儿几乎全是看近，要测量瞳距大小，有时需要使用弹力带子。

　　过去有一种错误概念，即多数婴儿是远视，随年龄增大，远视度数逐渐减少，事实上只有 0%的 岁以内婴儿为双侧远视在+ .00以上，并且远视随年龄增长有增加的趋势，而不是减少，直到7周岁以后，远视度数才逐渐减少。

　　 月～ 岁婴幼儿，如有内斜，屈光度数有大于+ .0d，对检影结果全部予以矫正，但不附加度数。

　　 岁上以儿童，如有内斜，应该给以最小度数镜片，以产生双眼单视、内隐斜以及最佳视力。治疗目的是内隐斜，而不是完全正位。因为患儿处于内隐斜状态，可以保持、训练并增加融合性散开幅度。在 岁儿童，如果将检影度数全部矫正，可能达不到最好视力，如果度数稍微减少，视力可以提高，并有双眼视，但不能为增加视力将远视度数减少过多，这样患儿可呈间歇性内斜视，立体视觉可遭到永久性损害。

　　若患儿调节性内斜视已发展恒定性内斜视，有单眼注视倾向，且有弱视，应该对检影度数予以全部矫正，包扎健眼，治疗弱视，一旦视力恢复，应做脱抑制及融合性散开训练，以恢复双眼单视。

　　如患者合并有垂直性偏斜、a-v征，除矫正屈光不正，治疗调节性内斜视之外，仍需手术治疗。

　　高ac/a调节性内斜视 .高ac/a调节性内斜视：

　　 ～月以内婴幼儿，应配戴眼镜。将全部检影度数予以矫正，再际加+ .0d，但不需要双焦点镜，因为婴幼儿视力主要是近用。

　　岁儿童，应将检影度数全部矫正，再加+ .00d的双焦点镜。所附加的度数，位置一定准确，应位于下睑的上缘处，它与老光镜不同，如果双焦点镜位置太低，则无效果。

　　如戴眼镜后，仍有残余内斜，应再予验光，若度数相差大于+ .0d，应重新配镜。

　　大一点婴儿 个月复查一次， ～岁幼儿6个月复查一次，岁以后每 年复合一次，复查时应作检影检查，在 ～岁幼儿，如果度数相差大于+ .0d，应予换镜。

　　和屈光性调节性内斜视一样，高ac/a调节性内斜视，严重问题是弱视。屈光矫正后，应定期随访，避免产生发育性弱视。若患者未随访，可发生发发育性弱视，则治疗措施应强有力，遮盖治疗是首选方法，如果患儿不愿做遮盖治疗，也可做压抑疗法。

　　如果患儿年龄已超过岁，可以适当减少双焦点镜度数0.7～ .0d，目的是维持融合，并使看近时处于内隐斜状态。这样可以训练融合散开能力，等患儿已达到9～ 0岁时，可以去掉双焦点镜，但仍应做正位视(orthoptic)训练，解除抑制，训练其融合散开能力。

　　局部用抗胆碱酯酶剂，即协助去掉高ac/a调节性内斜视的双焦点镜，通过逐渐减少制剂的浓度，其融合性散开能力可逐渐增大。

　　 .部分调节性内斜视：不论是哪种形式，治疗是首先全部矫正其调节部分，如仍有弱视，应做遮盖治疗，如弱视已经治愈，应手术矫正其残余的内斜视。应测量看远及看近的斜度，手术量是根据矫正以后看远的残余斜视度，此测量仅仅作为手术时的一般参考。例如有一高ac/a比值，经验是手术量比所测得的量，再多作一些。例如看远时内斜 8△，原设计为双侧内直肌后徙 mm，可以增加为双侧后徙 .mm，也可以作双侧内直肌后固定手术。

　　【发病机理】

　　 .屈光性调节性内斜视是发病机理，是由于有未被矫正的远视合并有融合性散开幅度不正常。如果病人有远视眼，为了使视网膜成像清晰，则需要调节，调节的改变引起集合的变化，称为调节性集合。换言之，每一屈光度的调节，都伴有若干三棱镜屈光度调节性集合，这种比例称为调节性集合和调节之比〔accommodative　convergence (ac)/accommodation(a)〕，即ac/a比例。患者是否产生内斜，不仅取决于远视的量，也取决于融合性散开的储备力。假若融合储备力超过调节性集合，则两眼保持正位，否则即呈内斜。

　　举例说明：患者有d远视，ad/a比值为 (正常为 ～)，患者融合性散开幅度看远时为 △，看远时需调节d，因为a/c为 ，所以集合 0△(× )，显然它超过了患者看远时融合性散开幅度，产生内斜，为6△内斜。若患者仅有 d远视，看远时需要集合 △，仍然严重的消耗患者的融合储备力，而产间间歇性内斜视。融合储备力受许多因素影响，如疾病、情绪、疲倦等。如果患者远视度数很大，超过6d，则产生另外一种情况，即患者需要的调节太大，反而造成调节弛缓，视力变为模糊，双眼保持正位，但发生双侧性弱视，即屈光不正性弱视。

　　 .高ac/a调节性内斜视：

　　在调节性内斜视，由于ac/a比值高，所以每调节一个屈光度时，产生过多的调节性集合，由于过多的调节性集合，影响了融合储备力，患者表现为内斜视。

　　高ac/a调节性内斜视与屈光调节性内斜视有相似之处，发病年龄为 ～ 岁，最初斜视角很小，呈间歇性，可有暂时性复视，患儿烦躁不安，易受激惹，并闭合一眼，以后可发生抑制，并异常视网膜对应，患者即恢复以前状态。

　　此外，高ac/a调节性内斜，亦可合并垂直性偏斜及a-v征。这种附加的偏斜，除用屈光矫正高ac/a比值以外，尚需要手术矫正。

　　屈光性调节性内斜视与高ac/a调节性内斜之间也有差异，高ac/a调节性内斜视，为轻度远视，平均屈光度为+ . d，也可以不是远视。而屈光性调节性内斜视，平均屈光度数为+ .7d；同ac/a调节性内斜视，看近时斜度大，是由于ac/a比值高，现举例说明如下：

　　患者有+0.0d远视，ac/a比值为 ，融合性储备力为 △，瞳孔距离为60mm，看远时患者者仅需调节0.d，ac/a比值为 ，所以调节性集合为0.× =7.△，看时融合性散开能力为 △，患者有内隐斜 △，完全可以克服而产生融合。

　　看近时情况大不相同，必须将注视点，从远向近移动，因为必须有一定量的集合，以保持双上眼成像在黄斑中心凹上，称为对称性集合，它是由瞳距(用cm表示)乘以米角来求出，米角是与注视距离(用米表示)成反比，看远时有内隐斜或内斜，应该从此数值减掉，看远时有外隐斜或外斜，应该从此数值加上。

　　仍以上例说明：患者瞳距6cm，看远内隐斜 △，现改为看近 / m处(即 m角)，尖为( ×6)△— △即为 6△的集合，才能保持融合。事实上患乾使用集合数大大超过这些，看近( / m处)需要调节 .d(原有远视0.d)，由于ac/a比值高，故有 .× = .△的调节性集合，但患者仅需要 6△，多余的调节性集合为 6.△( .～ 6△)，因为患者看近时融合性散开幅度为 △，所以看近时多集合 .△。因此，由于ac/a比值高，看远时有融合，看近时有内斜 ～ △，即所谓高ac/a调节性内斜视。

　　【临床表现】

　　 .屈光性调节性内斜视：

　　屈光性调节性内斜视，多在 ～ 岁时发病。开始时内斜为间歇性，可有暂时性复视。小儿可出现烦躁不安，易受激惹，并闭合一眼。 ～ 日后斜视眼开始有抑制，即不再闭眼。经过一段较长时间，可发生异常视网膜对应，这时患者不再产生感觉症状。当患儿正位时，为正常视网膜对应，间歇性内斜视时，为异常视网膜对应，所以异常视网膜对应及正常视网膜对应交替出现，最后间歇性内斜这视发展为恒定性内斜视，单眼注视，斜视眼发生弱视。屈光性调节内斜视，亦可合并其他眼肌异常，如垂直性偏斜及a-v征等。

　　应该对患儿做全面检查，测量斜视度，睫状肌麻痹后作屈光检查。睫状肌麻痹，使用0.%～ %阿托品眼膏或溶液，应告诉患儿家长使用阿托品溶液时压迫泪囊部位，以免全身吸收后发生中毒，最好使用眼膏，一日 次，共 日。

　　睫状肌麻痹后作眼底检查，应该记住，患儿有白瞳症，可有继发性内斜视，例如视网膜母细胞瘤早期表现可为内斜视。

　　调节性内斜视屈光可从+ ～+6d，大部分屈光不正度均较大，有一组研究证明平均远视为+ .7d。

　　应测量看远及看近融合性散开幅度，正常融合性散开幅度看远时应大于 ，看近时应于8。

　　 .高ac/a调节性内斜视：应对患者作全面检查，用交替遮盖加三棱镜法测量看远及看近的斜视度，睫状肌麻痹屈出检查，确定ac/a比值，检查眼底，除外眼底病。

　　此外，不应把高ac/a调节性内斜与ⅴ征内斜时，不论是看远或看近，向下注视时，内斜度数都增加。

　　 .部分调节性内斜视：从某种意义上讲，所有内科视，都是部分调节性内斜视。因为给予正球镜，都可使斜视度减少。但是传统上，部分调节性内斜视是指：①婴幼儿内斜视(infantile　esotropia)再加上一个调节成分；②失代偿性调节性内斜视(ecompensated　accommodative esotropia)，即调节性内斜再附加一个非代偿性万分。

　　婴幼儿内斜视，其调节成分，通常是在 ～ 岁时最为明显，是发生调节性内斜视的高峰。失代偿性调节性内斜视，是由于双侧内直肌肥厚或挛缩而引起。不论其原因如何，部分调节性内斜视，通常是恒定性，经常伴有抑制，异常视网膜对应及弱视。