颈椎前路手术中颈交感干和颈长肌的解剖学研究进展

　　颈椎前路手术广泛用于治疗颈椎退变性疾病、肿瘤、创伤等。由于手术部位较深，位置隐蔽，毗邻复杂，术中交感干的损伤较常见。有文献报道，医源性交感神经损伤致霍纳综合征的发生率为0.2%~4%。熟悉颈交感干（CST）和颈长肌（LC）的正常解剖及其变异对手术成败至关重要。目前国内对二者的研究较少，且大多是小样本（<30具）尸体研究。笔者回顾相关文献，对二者的解剖学特点研究进展综述如下。

　　颈椎前路手术的起源及特点

　　1895年法国出版的神经教材上首次提到颈椎前路手术途径；1958年Cloward首次运用颈椎前侧入路减压植骨融合术治疗颈椎间盘突出症并取得了良好疗效。此后颈椎前路手术入路逐渐成为治疗颈椎疾病的经典术式，主要用于治疗脊髓前方压迫及颈椎前柱不稳等颈椎疾病。该术式不仅具有疗效较好、创伤性小、手术时间短、出血少、并发症较少的特点，临床报道优良率达70%~90%，而且避免了颈椎后路手术中因广泛切除后路组织结构而导致的颈椎不稳及术后颈椎后凸畸形。但是由于某些颈椎疾病的手术需要扩大减压，从而打破了传统的局限在LC内侧缘操作的界限，使得颈椎前路手术中因解剖标志不明确而导致CST的损伤几率增加。熟悉CST和LC的解剖关系对减少手术并发症至关重要。

　　CST的解剖

　　CST节前纤维起自上胸段脊髓，经上胸部神经（主要是T1~T3）及其白交通支至交感干，纵向走行于头长肌和LC浅面，椎前筋膜深面，颈动脉鞘的后方，迷走神经干的内侧，行于中下颈椎时多位于横突的前方，节后神经元发出节后纤维，形成各节的分支，分布于血管和各器官。从头端到尾端的走行过程中，CST逐渐向内侧走行。左右两侧CST的形态不对称，神经节个数也不固定。尸体研究表明，绝大部分颈椎每侧有3~4个交感神经节，即上、中（个数不定，0~3个）、下神经节或颈胸神经节，椎动脉附近可出现椎神经节，又称颈中间神经节。颈上、下神经节或颈胸神经节恒定（100%）出现，位置一般较为固定。中神经节在有些标本中缺如，且呈不对称缺如。颈胸神经节是由颈下神经节与第1胸神经节融合而成，也称为星状神经节，在下神经节缺如时恒定出现。

　　颈上神经节

　　位于胸锁乳突肌区，第2、3颈椎横突前方，最大，呈梭形或椭圆形，前侧被椎前筋膜、颈动脉鞘、迷走神经、耳大神经及枕小神经覆盖，后侧为LC及其软组织筋膜。颈上神经节发出的节后纤维发出多个分支，主要包括：颈内动脉神经、颈内静脉神经、颈外动脉神经、心上神经及咽喉支等，向椎动脉发出的分支较少。因位置较高且易于辨认，手术中该神经节损伤几率很小。岳修勤等的研究表明，上神经节长为25.41±4.10mm，宽为7.75±1.03mm，厚为2.61±0.68mm；土耳其学者Civelek等报道上神经节长为12.5±1.5mm，宽为5.3±0.6mm。二者的差异可能与人种差异等因素有关。

　　颈中神经节

　　最小，位于C5或C6横突水平，有时缺如，有时多达3个，形状不规则，不易辨认，周围组织包括甲状腺下动脉、颈横动脉、斜角肌等重要结构。其节后支穿过椎前筋膜、LC等组织进入椎间孔，终止于椎动脉中部，并在椎动脉表面与颈下节的交通支相吻合。岳修勤等的研究表明颈中神经节长为7.66±1.43mm，宽为3.80±1.25mm。李立新等的研究结果显示，中神经节长为8.13±1.98mm，宽为4.96±1.03mm。国内有研究显示颈中神经节出现的概率约为56.0%~58.3%。Civelek等认为颈中神经节位置变异较大，在一些尸体中未见到的颈中神经节很有可能位于下一个椎体水平。

　　颈下神经节（星状神经节）

　　多呈星形或椭圆形，由第7、8颈神经节合并而成，位于C7横突与第1肋骨颈部之间，位置较深，分支较多。

　　椎动脉神经节

　　又称椎神经节，位于颈中与颈下神经节之间的节间支内，常有交通支联系C6或C7，也有支神经包绕椎动脉。有文献统计椎动脉神经节出现的概率约为79%，最常见的位置是椎动脉的前方（约45%）及前内方（约37%）。

　　LC的解剖

　　LC位于颈椎和上位胸椎椎体前方，分为上外侧和下内侧两个部分，两部分相互掩盖，被咽和食管所遮盖。上外部分起于C3~C6横突前结节止于寰椎前结节，下内侧部分起于C5~C7及T1~T3椎体止于C2~C4及C5~C7横突前结节。由头端至尾端LC内侧缘到前正中线的距离逐渐增宽，与交感干最近距离位于C6或C7水平，故该水平处CST最容易受到损伤。因此手术中应尽可能保持不偏离中线，减少剥离LC，尤其是在C6、C7水平处。LC是由肌肉和腱性组织组成，当其双侧收缩时使颈前屈，单侧收缩时使颈侧屈。肌肉和腱性组织的分界点多位于颈胸交界处，下颈椎前方多为肌肉组织，胸椎前方则以腱性组织为主，此点可作为术中定位标志之一。

　　临床意义

　　美国学者Ebraheim等通过对美国人尸体解剖测量得出CST距LC内侧缘的距离在C6水平为10.6±2.6mm，LC内侧缘的距离在C6水平为13.8±2.2mm，CST和前正中线的交角为10.4°±3.8°。通过对比可以发现国人LC内侧缘的平均距离在C6水平处比欧美人略小，CST和前正中线的交角比欧美人大。随着颈椎前路手术中进口器械及内固定材料的广泛应用（根据欧美人的解剖数据设计），手术中对LC的剥离范围较为广泛，此时CST损伤的潜在危险性将会明显增加。故手术时不可盲目套用国外的手术方法或不加分析使用进口器械及内固定器材。

　　随着颈椎前路手术在临床上应用逐渐增多，交感干的损伤时有发生，可因手术过程中暴露下颈椎椎体前方外侧骨面、钩椎关节或横突孔而将其切断或是由于剥离或过度牵拉LC所致，或者由于拉钩牵拉时间过长、盲目钳夹止血等原因造成损伤。因此手术中应将拉钩置于LC内侧而不是上方并小心牵拉，沿LC的内缘下方少许钝性剥离，术中无需暴露交感干以避免损伤之。术中仔细辨别颈中神经节的位置（C5或C6横突水平），当其缺如时辨别星状神经节（一般位于第一肋颈前方）的位置对于避免损伤交感干很有帮助。

　　由于CST存在水平方向分支变异，术中如果误伤交感干的分支也将会导致霍纳综合征的发生。为了避免其分支损伤，可在CST的内侧纵向分离椎前筋膜后将椎前筋膜连同交感干一起向外侧牵拉，特别是在横断LC时或者在LC上方或者下方进行扩大入路时尤其要注意，需行纵向分离而不是横向分离。同时在手术中我们还需要保护好副神经，虽然损伤此神经不会导致生命危险，但是会引起胸锁乳突肌和斜方肌的萎缩，术中可以利用其周围的脂肪保护之并将其轻轻拉至一边。

　　霍纳综合征（HS）是交感干损伤的重要并发症之一，病因是下丘脑发出的交感神经纤维在脑干及颈、胸交感神经节及节后纤维的任何一处损害。临床医生需要鉴别CST损伤和受到刺激时不同的临床表现，损伤时同侧面部潮红、无汗、瞳孔缩小和眼睑下垂（因Muller肌瘫痪）等霍纳综合征体征；受到刺激时同侧面部苍白、多汗、瞳孔散大。

　　CST和颈神经节损伤除了会出现霍纳综合征外，还会有血压和心率异常、胃肠道反应、视力障碍和脑缺血等症状和体征，这与其支配的血管、肌肉和内脏等有关。如颈上神经节有分支支配颈内动脉和椎动脉，二者是大脑的主要血供，损伤后会引起脑供血动脉舒缩功能障碍，从而引起恶心呕吐、头痛眩晕、视力模糊等一系列伴随症状，所以术中除了要避免损伤之外，还不能过度刺激以免出现心、脑血供不足。

　　星状神经节的解剖位置较深，前覆舌骨下肌群、气管前筋膜，后邻颈长肌，外侧是颈动脉鞘，位于第一肋骨小头前方水平或C7横突与第一肋骨颈部之间，其分支较多，所以在行下颈椎前路手术，特别是扩大减压术或前后入路联合手术时，因切开、剥离肌肉范围较大，存在损伤的潜在可能。星状神经节有节后纤维支配心脏，损伤后除了出现霍纳综合征外，还会有心动过缓、血压不稳和心绞痛等症状。有文献报道，有时切断星状神经节的下缘（下1/3）不会引起眼睑下垂，其原因是眼肌和眼球的交感神经支配主要来自同侧脊髓T1节段，其节前纤维以白交通支进入星状神经节，到颈上神经节换元后再发出节后纤维支配眼部结构，所以损伤T1脊神经节前纤维以下部位的星状神经节（颈下神经节）不会出现典型的霍纳综合征。

　　与颈椎前路手术相关的国人解剖数据大多是测量解剖标本所得，多数学者认为CST及颈神经节的分布和大小在左右两侧无统计学意义（P>0.05），但是标本的年龄、身高、体型、体重差别、种族差异是否具有统计学意义尚且不能得出结论。另外每位研究者所采用的解剖方法和所用的测量工具及误差的控制方法不尽相同，因此应充分估计误差。

　　由于国内资料中的解剖数据大多数没有记录标本的生前资料，所以对比性相对较差。目前国内对于椎动脉神经节的研究极少，国外也仅有少部分文献提及，需进一步研究。为了减少手术并发症，医生应对颈椎前入路的组织结构及潜在的并发症熟记于心，手术过程中操作要尽量轻柔避免暴力操作，适时放松牵拉的软组织，避免损伤，提高手术疗效。

　　来源：中国脊柱脊髓杂志2015年第25卷第1期