脑损伤后昏迷病人的促醒护理

　　[摘要] 目的：探讨促醒护理干预对脑损害后昏迷患者的促醒效果。方法：将76例脑损伤昏迷患者随机分成促醒护理组40例和对照组36例，对照组按照常规康复治疗护理进行，促醒护理组在常规治疗的基础上加上促醒护理。结果：促醒护理组在格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分显著高于对照组(p<0.05)。结论：促醒护理干预对昏迷病人的促醒疗效明显，加快苏醒过程，对患者预后有积极的作用。

　　各种脑损伤后引起的昏迷，可造成大脑半球严重广泛损伤，皮层功能丧失,，导致患者昏迷或无意识状态，而长期昏迷病人各种并发症的发生率高，给家庭社会造成很大的负担。通过临床护理实践证明，对于那些神经功能未完全受损的患者，经过积极的康复治疗及护理，可以加快昏迷病人的苏醒过程，对患者的预后有积极作用。并可大大减轻家属和社会的负担。

　　1资料

　　2008年12月—2012年2月在宣武医院康复医学科住院脑损伤昏迷患者76例，其中男性48例，女性28例，年龄在22-76岁。入选标准：年龄<76岁，GCS评分^[1]在4-8分之间，病情稳定且昏迷时间在一个月以上患者。排除标准：病程大于一年以上者，有严重心肺功能疾患患者，GCS评分<3分以下者。

　　2方法

　　2.1康复护理

　　2.1.1良肢位摆放：原则是上肢各关节置于伸展位，下肢置于屈曲位。①患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于支撑枕上。②健侧卧位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约100°，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻。③仰卧位时，患肩应垫一簿枕，将伸展的上肢置于枕上，前臂旋后，掌心向上，手指伸展张开，患侧臀部和大腿下放置支撑枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，足底垫一支撑物，防止足下垂。

　　2.1.2肢体被动活动：保持关节的活动度和防止关节挛缩。手法关节被动活动的顺序由大关节到小关节，活动范围逐渐扩大，切忌粗暴，要多做与痉挛的倾向相反的运动，每日做2～3次，每个关节至少活动4～5次。康复踏车训练，每日2次，每次20分钟。

　　2.1.3矫形肢具应用防止足下垂^[2]，使用时注意使足背与小腿成90度，在膝关节下垫一软枕，使腿微屈，在腿外侧放一大枕，使肢体处于功能位。同时注意观察脚部骨突出部位的皮肤，防止压伤。

　　2.1.4适应体位变化，起立床训练，从仰卧位到完全直立位要遵循循序渐进的原则,使患者逐渐耐受体位变化,严格监测血压变化,发现体位性低血压及时处理,患者耐受直立位时,注意保持踝关节有效背屈位、膝关节0º—15º控制。

　　2.2促醒护理

　　2.2.1语言呼唤：语言呼唤促醒需贯穿整个护理过程，要求护理人员进行各项护理工作时视病人为正常人，呼唤患者的姓名，也可选择患者平时习惯的称呼，并用鼓励、询问的语言与其交流各项护理工作的目的、意义、注意事项等内容。

　　2.2.2亲人呼唤：家属、亲人及好友的亲情呼唤在一定程度上可使昏迷患者得到刺激，因此指导患者家属与其患者沟通，谈一些患者感兴趣的话题，讲一些病人平常的趣味性的或比较深刻的事情，并让家属告诉病人最近家里、家人的近况，在耳边呼唤患者的名字，向患者诉说家中高兴的事情，讲一些鼓励性的话语，使病人得到更多的信息和交流。改善患者的意识水平。

　　2.2.3音乐疗法：选择患者病前最喜爱的音乐或家人录制的熟悉的声音，采用耳机给予反复收听，音量以常人听清为准，每天3-4次，每次持续30min。

　　2.2.4肢体和皮肤刺激：每天对病人肢体及皮肤进行按摩刺激，有目的地按压足底及指尖等穴位，产生一定的疼痛感为宜。并用温水给患者擦洗全身，每天8～10次，每次10min。还可引导家属触摸病人的头面部、耳垂区域的皮肤，进行体表按摩。

　　2.2.5温度刺激：用15度冷水及38度热水交替刺激病人四肢及躯体皮肤，每天2-3次，每次3-5分钟，以达到刺激中枢神经系统功能的恢复，起到了促通作用。

　　2.2.6睫毛刺激：用棉签刺激患者眼睫毛，同时观察眼球运动。

　　2.2.7视觉刺激：在较黑暗的环境中，用各种彩纸包住手电筒，对病人头面部侧面和正面进行照射，通过不断变换的彩光刺激视网膜、大脑皮层。在床边提供一个良好的视觉刺激环境，如彩色气球，家庭照片以及电视节目的视觉刺激。亲人的熟悉脸部对病人视觉能产生良好的刺激，要求病人亲人多接触照顾病人，多注视病人眼睛，并配合言语呼唤。

　　2.2.8口腔刺激^[3]：对面颊部四周,面颊内侧,软硬腭、舌根、舌面、舌尖、舌系带两侧进行不同程度的刺激同时给予呼唤,依据肌张力强弱决定刺激强度及频率。

　　2.2.9味嗅觉刺激：让病人闻各种带刺激气味物质，如香水、醋、中药、风油精等。喂病人各种酸甜苦辣的食物时，注意观察病人面部表情变化，判断刺激是否有效。

　　2.2.10各种电刺激：采用脑循环功能治疗仪治疗,每天30min,持续10d，或采用低频颅治疗仪刺激正中神经, 增加对大脑的感觉输入，对脑损伤后昏迷患者确有促苏醒作用^[4]。刺激强度以观察到刺激时病人手指轻微收缩即可。注意观察患者全身反应及局部皮肤变化。

　　3 结果：

　　采用SPSS12.0软件进行统计学分析，对计量资料进行正态性检验，符合正态性分布，采用()表示，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料用百分比表示，应用χ²检验。两组患者临床资料在年龄、性别、发病原因，均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性(见表1)。治疗前对两组病人进行GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。经过促醒治疗6周后再对两组病人进行GCS评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

　　表1

　　

　　

　　促醒护理组(40例)

　　对照组(36例)

　　P值

　　平均年龄(岁)

　　49.45±11.13

　　51.94±10.65

　　0.323

　　性别

　　0.120

　　男性

　　22(55%)

　　26(72.2%)

　　

　　女性

　　18(45%)

　　10(27.8%)

　　

　　病因

　　

　　

　　0.831

　　脑外伤

　　28(70%)

　　26(72.2%)

　　

　　脑脑部疾患

　　12(30%)

　　10(27.8%)

　　

　　表2

　　

　　

　　治疗前GCS评分

　　治疗后GCS评分

　　对照组

　　5.25±1.21

　　7.89±1.66

　　促醒护理组

　　5.53±1.32

　　8.83±1.39

　　P 

　　0.353

　　0.011

　　4 讨论

　　临床上脑损害病人，长时间昏迷容易导致呼吸系统等一系列并发症，甚至可以导致死亡或病情加重。因此，缩短病人的昏迷时间是减少各类并发症的关键。所以，病人脑损害后出现昏迷，一旦病情稳定24-48小时后，早期就应该进行系统有效的促醒治疗^[5]。本研究表明，脑损害后昏迷病人除了进行常规的康复治疗护理外，同时进行系统有效的促醒护理，可以加快昏迷病人的苏醒过程，减少各类并发症的发生率。

　　呼唤，作为一种刺激疗法，可不同程度地调动大脑皮质的潜在能力，改变大脑皮质的抑制状态，改善脑细胞的供血供氧，使部分处于功能可逆状态的脑细胞恢复功能。而重复无数次的呼唤作为一种神经系统的有效刺激，给患者提供一种编码的输入信息，激活本体的反射机制，留下确切持久的记忆痕迹^[7]。音乐刺激神经可使脑内多数区域的血流量增加，调节大脑边缘系统和脑干网状结构的功能，促使未受累的脑细胞进行代偿，从而弥补病变受损脑细胞的功能，加快意识的恢复^[8]，对神经功能的恢复有积极的作用。同时我们在临床工作中也可观察到，当患者听到熟悉的音乐或是至亲的家属与其倾诉时，患者会出现睁眼、流泪、眼球转动等反映，心电监护也会显示心率、呼吸加快，血压升高等现象，因此选择病人病前熟悉的声音和音乐比陌生的要有效得的多^[9]。如果我们在护理过程中不给各种刺激或给予太晚，大脑皮层便处于长期抑制状态，就不易被唤醒。

　　大量的临床实践证明，早期、科学、合理的康复训练能提高中枢神经系统的可塑性，挖掘损伤的修复潜力，促使末端突触再生使受损的脑神经修复^[10]。扩大及维持关节活动范围，主要是为了预防关节活动受限(挛缩)，还有促进肢体血液循环和增加感觉输入的作用。肢体功能位摆放、被动翻身及直立床训练有效扩大了患者的视野，增加了感觉传入神经系统刺激源，使轴突产生新的侧支，建立新的突触联系，使中枢神经功能得到恢复。

　　总之，对脑损害昏迷患者应尽早实施综合护理干预措施，综合促醒护理干预技术改善了组织代谢，降低血液粘度，改善脑部微循环，使供血和供氧恢复正常，从而恢复神经细胞的功能。加快了患者的苏醒过程，减少致残率和死亡率，提高其生活质量具有积极意义^[11]。

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