面部复杂性区域性疼痛综合征

　　■ 疼痛

　　病历摘要

　　主诉 患者男性，42岁，因“双侧眼眶周围间断性肿胀疼痛3年余，加重2个月”入院。

　　现病史 患者3年前无明显诱因地出现阵发性眼眶周围肿胀疼痛，局部皮肤充血。疼痛呈持续性针刺样，触摸不会加重疼痛，症状以夜间为重，影响睡眠。双侧眼眶呈交替性发作。发作时伴患侧眼睛流泪，无视力障碍。静滴激素可以缓解。3年间，患者曾就诊于肾内科、心内科、眼科和皮肤科，并接受相关辅助检查，均未明确诊断。

　　现患者肿胀疼痛加重2个月，疼痛视觉模拟评分（VAS）最高达7分，静滴激素效果不佳。为求进一步诊疗，遂来我科就诊。自症状加重以来，患者睡眠欠佳，食欲尚可，体重无明显减轻，大小便正常。

　　专科检查 患者精神差，痛苦表情。前额皮肤无色素沉着，左侧头面部皮肤充血发亮，呈凹陷性水肿（图1）。患侧皮肤温度稍高于健侧，不伴有痛觉超敏和痛觉过敏。VAS评分为5~6分。两侧眼球对称，眼球运动正常，眼结膜光滑，无滤泡增生，无充血现象。双眼视力基本正常。颈椎棘间及双侧颈椎旁压痛（+）。

　　颈椎磁共振成像（MRI）示：颈椎轻度退行性改变，各颈椎间盘信号减低，颈椎曲度变直，第5颈椎（C5）和第6颈椎（C6）骨质增生，C4~6椎体椎间盘膨出，压迫硬膜囊（图2）。辅助检查未见异常。

　　诊断 复杂性区域性疼痛综合征（CRPS）

　　治疗经过 患者取坐位，给予心率、脉搏氧饱和度（SpO2）监测。于双侧第2颈椎横突分别注射0.26%利多卡因10 ml+曲安奈德1 ml。平卧观察20 min，患者无任何不适，自诉疼痛有所缓解。1周后复诊，患者病变部位肿胀程度明显减轻，自诉疼痛完全缓解，VAS评分：0分。治疗后1周内症状仅复发1次，但是肿胀和疼痛程度均较治疗前明显减轻。为巩固疗效，继续每周1次的双侧C2椎旁注射。患者共治疗4次，治疗后患者前额肿胀消失，疼痛消失。随访3个月，患者前额疼痛和肿胀均未发作。

　　讨论

　　概念

　　复杂性区域性疼痛综合征（CRPS）是局部损伤后继发的以肢体疼痛为主要表现、有血管运动因素参与，涉及关节、肌肉、骨骼、皮肤等组织的综合征。

　　CRPS常见症状包括感觉、自主及运动症状和体征，例如区域性疼痛、感觉改变（如痛觉超敏），温度异常、汗腺分泌异常、皮肤颜色改变和水肿。CRPS分为Ⅰ型和Ⅱ型，前者无明确的神经受损病史，后者有明确的神经受损病史。

　　病因

　　上述患者具有多个颈椎间盘变性和突出，突出的椎间盘对相应的神经根产生直接机械压力效应，并通过影响神经血液供应而对神经产生间接损坏效应。退变的椎间盘产生多种炎症介质，这些化学因子不仅可致炎、致痛，使神经长期处在激惹状态，并且部分化学因子还有神经毒性作用，使神经发生脱髓鞘改变，导致神经异常电活动，形成病理性神经痛。炎症的长期存在以及神经根周围长期存在渗出，还可导致神经根与突出物发生粘连和纤维化，引起神经缺血和损伤。

　　治疗

　　神经阻滞可有效治疗CRPS，阻断疼痛信号传导，缓解病情。神经阻滞可单次进行，也可以通过放置导管进行连续局麻药的输注。对该患者进行椎旁神经阻滞，将药物注射在神经根周围，一方面可以解除神经周围的炎症，阻断炎性介质的放大和连锁反应，促进神经外膜的快速修复，另一方面可以降低痛觉传入神经纤维的兴奋性，阻滞疼痛信号传导，打断慢性疼痛的恶性循环。受损的颈神经修复后，病变区域的水肿、疼痛、皮肤血流改变或出汗活动异常的情况均得以改善。该患者接受椎旁神经阻滞治疗后效果较好，提示炎症机制在CRPS发病过程中起重要作用。