听神经瘤术中保护面神经

　　“听力丧失”和“面瘫”，这两个词似乎离了十万八千里。然而在神经外科的专家看来，两者之间有着密切的联系，脑部的听神经瘤可导致患者的听力丧失，在听神经瘤切除手术中又极易损害到患者的面神经，从而导致患者面瘫。“听神经瘤手术是神经外科的经典手术之一。从保命到保功能，听神经瘤手术是医疗技术渐渐成熟的标志，反映出医生对血管、神经解剖知识的熟练掌握、手术技巧的提高以及科学技术发展对医学进步的重要贡献，病人总体术后生活质量得到不断提高。”南京脑科医院党委书记、神经外科主任医师刘宏毅如是说。

　　听神经瘤好发于30—50岁，症状多于经常性耳鸣、面麻开始

　　听神经瘤是最常见的颅内神经鞘瘤，占比达到90%以上。同时，它在颅内肿瘤中占8%—11%，占桥小脑角肿瘤的80%—95％。南京脑科医院党委书记、神经外科主任医师刘宏毅介绍道：“听神经瘤是起源于第VIII颅神经鞘膜的良性肿瘤，好发于中年人，发病高峰在30—50岁，无明显性别差异，左、右发生率相仿。”

　　大部分听瘤患者的症状最初表现为轻度耳鸣，渐渐发展为持续性耳鸣。一段时间后，患者听力开始下降，随着瘤体长大可伴随面部麻木。“我们将这些临床表现的颅神经症状发生的先后顺序俗称为‘八、五、七’。”刘宏毅说，“听瘤最先起于第八对颅神经（耳蜗神经），引起耳鸣、听力下降；肿瘤长大突出内听道后逐渐压迫第五对颅神经（三叉神经），面部开始麻木；病情继续发展，第七对颅神经（面部神经）也开始受到影响，继而可以影响到第九至第十二对神经（后组颅神经），病人出现声音嘶哑、低沉、吞咽呛咳等症状。”然而，也有听瘤患者的症状最先表现为三叉神经痛，即一侧面部抽痛，瞬间发生且很快消失，洗面、刷牙、吃饭等都可能诱发痛感。对此，刘宏毅解释为与肿瘤形状及生长方式对颅神经产生的影响有关。

　　刘宏毅还向记者分析了听瘤患者可能出现的其他几种症状。一些听瘤患者行走时经常出现向同一侧摔跤的情况，这是由于长大的听瘤压迫到神经传导束导致患者一侧腿部力量减弱造成的。当患者出现头痛、呕吐的症状时，是因为听瘤的存在造成脑脊液循环通路部分阻塞。刘宏毅说：“人每天都会产生约500毫升左右脑脊液，同时等量回吸收。一旦脑脊液循环通路有所阻塞、排泄通道不畅，比如说每天只流掉499.9毫升，久而久之大脑半球内的脑室因液体积聚而扩大，逐渐引起颅高压，最终造成病人头痛、呕吐。”此外，如果听瘤对小脑产生严重影响，患者的平衡就会出现问题，可以表现为闭眼站立不稳、指不准眼鼻等面部器官。

　　完美手术:术前影像重建定位神经，术中电生理探测神经

　　听瘤手术的发展从切除肿瘤、降低死亡率→切除肿瘤并保留面神经功能→切除肿瘤、保护面神经功能和尽可能保护患者的听力，这一系列进步得益于医疗设备及技术的不断发展。刘宏毅向记者介绍：“现在，我们之所以能够有如此高的面神经功能保留率，神经电生理监测技术和功能磁共振面神经重建技术功不可没。”

　　功能磁共振面神经重建技术是通过影像学三维结构图显示面神经与肿瘤的空间关系，指导医生手术。刘宏毅说：“功能磁共振面神经重建影像可以让医生在术前知晓面神经在肿瘤的前方、上方或者下方等，直观的评估使得医生手术时能够有的放矢，判断哪些部位手术的速度可以快些，哪些部位需要更为仔细分离操作。”2012年11月，南京脑科医院首次尝试功能磁共振面神经重建，为一名2厘米直径的听瘤病人实施手术，术后4个月，该病人的面神经功能恢复良好。此后该技术在所有听神经瘤术前评估和定位中进行了广泛应用，体会尤其对大型听瘤帮助很大，可以直接、客观评价面神经位置、形态，制定合理的手术计划。

　　功能磁共振面神经重建的作用体现在术前，而神经电生理监测技术的作用则体现在术中。该项技术大约从2000年左右国内逐步推广使用，主要起两种作用：一是在听瘤手术中通过刺激神经，患者面部肌肉产生收缩电位，协助辨认神经走行并确认神经完整性；二是术中切除肿瘤时，肿瘤移动牵拉神经后就会突然发生肌肉动作电位，警示不当操作对面神经产生的机械刺激和牵拉。刘宏毅认为，过去无法保住面神经的首要因素是主刀医生不知道面神经在哪里，而神经电生理监测技术则帮助医生确认了面神经的位置，为保护面神经奠定了基础。

　　2010年6月，刘宏毅为一位45岁的女性听瘤患者实施了听瘤切除手术，该患者的听瘤直径达到4厘米，属于大型听瘤。同时，刘宏毅告诉记者该患者的听瘤是囊实混杂性听瘤，这类听瘤的囊壁往往和面神经密切关联，手术分离具有一定难度。术中，刘宏毅发现一部分面神经已经与肿瘤包膜密切融合，肉眼难以分辨，最终通过神经电生理监测技术确认神经位置及走向，成功进行了分离。术后，该患者面神经功能保留完好。

　　面瘫是听神经瘤手术常见并发症

　　面瘫是听瘤手术后最常见的并发症，患者通常无法闭眼、嘴歪向一侧、流口水。除了容貌上的改变，面瘫还会带来其他影响。比如面瘫后，患者进食时食物残渣会聚集在口腔面瘫一侧。更重要的是由于患侧上眼睑闭合无力，眼角膜长时间暴露将导致角膜干燥，因此保护不当可造成角膜溃疡，甚至失明。刘宏毅告诉记者：“曾经有听瘤患者因患侧眼保护不当严重感染，最终摘除了眼球。以往对严重面瘫者，为了保护患者的角膜，医生会缝合患者的上下眼睑，建议患者不要前往灰尘较多的地方，平时可以带上眼罩保护角膜。”由此可见，面瘫虽不至于影响患者生命，但可能对患者的心理、生活、工作、爱情等方方面面带来很多负面影响。25年前，一位40岁左右的男性大型听瘤患者就给刘宏毅留下了深刻的印象。“当时国内的医疗条件还比较差，大型听瘤手术目的首先是保住生命，其次是力争保护神经，当时条件下大型听瘤手术后组颅神经损伤还是比较容易发生的，保住面神经功能更为困难。术后那位患者的后组颅神经功能很好，没有声音嘶哑、吞咽呛咳等情况，但是面神经没能保住，成了面瘫。”刘宏毅回忆，“我记得那位患者长得一表人才，在区政府工作，但面容的改变大大打击了他的自信心。”

　　面神经与前庭蜗神经共同走行于内听道中，两者关系毗邻，当听神经鞘瘤逐渐增大时，面神经必然受到压迫而与肿瘤壁关系密切，因此手术切除听瘤时从肿瘤壁上分离面神经的过程是艰难而又费时的操作。正常的神经呈条索状，被肿瘤压迫后神经变扁，随着肿瘤的生长，神经逐渐被压迫成薄片状，甚至与肿瘤包膜相融合，即使在显微镜下也难以识别，这种情况下剥离面神经的难度就更加大了，因此手术过程中医生要细致而耐心地实施显微操作。

　　在诊治过程中，刘宏毅发现即便是大型听瘤患者，前来就诊时很多病人都并未出现明显的面瘫迹象，“正是因为术前没有明显的面瘫，无论是患者自己还是医生都希望能够在手术中保住面神经及其功能。随着医疗技术的发展，目前，我们脑科医院听瘤手术面神经解剖基本保留，功能保留率达到70%左右。”

　　以保功能为前提，最大化切除听神经瘤

　　切除听瘤的过程中，医生有时会故意留下一点瘤壁，这又是什么原因呢？对此，刘宏毅回答说，因为有时面神经和肿瘤联系过于紧密，如果强行剥离会造成灾难性的后果，我们就会保留一小片部分相关瘤壁体，并建议患者术后进行动态监测。

　　2010年，刘宏毅为一名年仅17岁的女性患者大型听瘤实施手术，残留了一小片瘤壁。前来就诊时，该患者行走轻度不稳，丧失一侧听力，但并未面瘫。经过检查，刘宏毅发现其肿瘤呈不规则形状，直径达到5.5厘米，且肿瘤已经把脑干压出一个坑，病情较为严重、手术难度大。术中，刘宏毅发现一部分面神经的段落可以通过神经电生理监测出来，但显微镜下已无法识别，如果强行剥离极可能会损害面神经及供血微血管。权衡之下，刘宏毅决定保留了一小片条状瘤壁。术后10天，该患者闭眼、龇牙、鼓气等面神经功能得以良好保留。“患者当时才17岁，如果强行剥离面神经而造成患者面瘫，肯定会对她今后的生活带来阴影。”刘宏毅说。

　　刘宏毅认为，医生在手术中要体现对患者的人文关怀及微创理念，既要尽量切除干净肿瘤又要保证患者的生存质量。“所谓微创，是将脑功能、神经功能的损伤降到最小的基础上，结合自身经验、医疗技术最大化切除肿瘤，而不是一味追求影像学上的完美。”同时，刘宏毅提醒广大市民，如果出现持续性耳鸣且内科治疗无效，应及时进行其他检查以确定病因，开展治疗。