吸烟与肺癌 你都知道些什么

　　在过去的两年中，吸烟的危害，尤其是作为肺癌比率急速上升的可能诱因之一，曾被广泛评论，但烟草与癌症是否有关系仍然有很多疑点。在这个问题上发布思想和研究的大多数专家倾向于认为肺癌的产生和吸烟确实是有联系的，但到底是不是因果关系这个问题主流科学意见并未给出答案。

　　我的一位同事这样解释这件事：即使无法证实烟草是肺癌的罪魁祸首，可以确定的是肺癌产生时，现场一定有烟草的蛛丝马迹。美国癌症协会，一个发展中的、拥有众多权威专家科学家的组织，持如下立场：尽管不是每个人都信服当下肺癌流行与烟草有关，但不容乐观的大量相关证据却敦促公众福利部门将其广而告之。

　　这个专题的绝大多数权威都认同的是，肺癌在二十世纪初期还很少见。1912年发布的一个关于肺癌的论文证明了这点——阿黛勒当时仅有374个病例可供研究。时至今日每年死于肺癌的白人男性人数堪比1900年死于所有癌症的白人男性人数总和。1930-1948年中每100000男性中约有5.3人死于肺癌，而今天是27.1人——增长了411个百分点。这种大幅增长一方面是可能因为现在的确诊率更高，但是注意到过去几年大型医院的验尸情况，确诊率的实际影响已被减弱。四五十年前肺癌可能不如今天容易检测确诊，但是尸检结果很好的给出了正确答案。重新调查三十年前的尸体检验报告中，实际的肺癌比率要比当时的患者确诊报告要大。

　　这种增长有几个特点。第一，相反于其他每一种癌症的成人死亡率曲线都与年龄呈正相关的状态，肺癌的没有这种相关。早在1936年的数据表明，60到75岁的男性是肺癌患者高发年龄段，但是过了75岁，死于肺癌的患者数量就逐渐降低。时间越往后推死亡率曲线越来越高、陡，1945-1948年它的峰值出现在65-70岁之间，然后骤降。女性肺癌死亡率曲线峰值出现较晚，也更趋向类似其他癌症的情况。对于这种现象只有一种解释：现在认可的有关环境因素要诱发人类癌症，通常需要多年的积累，一般不少于二十年，有时候甚至更久才能产生影响。死亡率曲线表明，无论哪种（或多种）诱因增加了肺癌的发生率，都没有影响到70岁往后的男性。65-70岁的男性则无法幸免，再根据癌症诱因积累时间，推前二三十年，也就是在1920-1930年，当时的主要感染对象为年轻男性。

　　肺癌死亡率增长的第二个特点就是两性间的不一致。1933-1936年间，死于肺癌的男女比例大约为2:1。在1945-1948年，比例为5:1。1949年增加至6:1，而今天，主流观点认为该比例已经增加至8：1或9:1。从这点看，似乎男性更容易暴露在诱发肺癌的环境中。

　　第三，死于癌症的男性中，城市人口与农村人口比例大于2:1。这一情况在女性中差异较小，但也不容忽视。

　　那么，这三个特点究竟从何产生？疑虑首先放在吸入物质上。自Yamigawa在1915年首次提供癌症诱因的证明实验以来证实的几乎全部的400种癌症诱发物质都是靠接触来产生作用的。那么究竟我们吸入了何种分布广泛的、更多在城市中的、近代的、在增长中、并且男性接触的机会更多的物质呢？

　　肺癌诱因的嫌疑名单中较突出的有工业废气、公共设施、工业生产、来源于煤、燃油炉的烟灰、内燃机废气（汽油柴油）、柏油或含柏油路面以及烟草吸入。

　　工业废气有所增长是肯定的；但是因为没有具体增长数据和其复杂的化学构成，它和肺癌增长率是否相关最难认定。燃煤消费量在美国已经很多年没有增长了，因此煤灰应当不是重要因素。燃油销售确有大幅增长，如今每年的消费量约是三十年前的四倍半。

　　机动车辆烟尘及颗粒废气是空气污染的重要组成部分，因此它们的增长量可以粗略依靠机动车辆登记数量（四倍）和年度燃油消费量（六倍）来对比。

　　柏油和含柏油路面主要的影响是多核烃化合物——产生理论上的化学致癌物的细粉尘。汽车尾气排放与大气层之间的关系也在多个城市被证实。

　　至于烟草，历史上大部分是以烟斗、雪茄以及维多利亚统治时代的鼻烟形式出现的，香烟是直到本世纪之初才开始流行的——归功于两大发明：1）烟草燃烧质量的全面改进 2）工业化生产。 二十年代，香烟还只是小众消费品，到1935年时它的人均消费量已经超越了其他所有烟草消费的综合（包括咀嚼型）。去年美国的香烟烟草人均消费量10.5磅，相比之下雪茄只有1.25磅，而烟斗、鼻烟及咀嚼型烟草总和才只1.19磅。也就是说，三十三年间美国的人均香烟消费量增加了456个百分点。

　　2.

　　在一系列观察得到了与1928年相同的结论的同时，马赛诸州卫生部的Drs. Herbert Lombard 和 Carl Doering的一项调查可以说是开启了恰当控制的、探索吸烟和肺癌之间联系的可能性的的统计研究。那一年发表的声明表明，相较于同龄其他人，癌症病人中，老烟民的比例非常大。十年后，Raymond Pearl公布了他的吸烟对寿命长短的影响的详尽研究结果，概述如下： 一定数量的30岁男性中，66.6%的不吸烟者能活到60岁，而老烟民中只有46.2%的人能活到60；75岁时，33.8%的不吸烟者和22.3%的老烟民能活下去；过了75岁，吸烟与否的差异就不明显了，也就是说有些人根本不受有毒物质的影响，吸不吸烟都能保持活力。1945年，马赛诸州卫生部的进一步对于吸烟和事业关系的研究揭示了烟草摄入与口腔、肺部癌症发生率的关联性。

　　1950年，四份独立研究都表明了吸烟者在所有肺癌病人中的显著高比例。到如今已经有至少十四份相同的研究，无一例外得到了相同的结论。

　　但是对这种研究的回顾性调查中发现它们都有一个本质上的缺陷——以致于包括我们在内的很多人对结果起疑。正是这个疑虑促使我们发起了原先设想的综合统计调查。

　　在美国癌症协会统计咨询委员会——一个权威、老练的统计学专家小组的指导下，Drs. E. C. Hammond and Daniel Horn 设计了一个将大量的未罹患肺癌男性也记录在内的吸烟史调查表。受访男性超过187000人，年龄都是50-70岁，包含不吸烟者、单纯吸烟、烟斗或者雪茄的人以及各种烟混着吸的人。大致吸烟量也都记录在案。18个月后，对该研究团体首个后续分析报告中发现了4854起死亡。

　　首先，很直观的结果是有吸烟习惯的男性死亡率是不吸烟者的两倍半。死于癌症（不管何种癌症）的男性中，重度吸烟者——每天至少一包——的人数是不吸烟者的三倍半。重度吸烟者中死于心脏病的人数也将近不吸烟者的两倍。而因肺癌而死的人数则是不吸烟者的六倍还多。轻度吸烟者（每天最多半包）的死亡率也明显低于重度吸烟者。总体来说，吸烟斗和雪茄的吸烟者死亡率比不吸烟者要高，但低于吸香烟的人。此项研究同时揭示了农村及偏远地区的不吸烟者更多，有吸烟史的人也更少。

　　3.

　　这些初步结果证实了之前各种基于实施调查方法论的研究结论。自本结果发布以后，一个基于相同方法以60000英国内科医生为对象的稍小规模的调查也得到了同样的结果。

　　利用这些调查以及其他有关肺癌的数据做计算应该比较吸引读者眼球。但我觉得应当集中精力在我相信最重要的事情上。基于假设，现有的肺癌死亡率还会持续，现有总死亡率也会继续，年轻男性得肺癌的几率大约是1/50。不吸烟者的年轻男性得肺癌的比例大概是1:170-190，而每天一包或更多的吸烟者的比例却是1:15-20。需要重视的是，这些数字都是基于现有比率得出的，而这个比率正在快速上升。

　　得出以上数字的访问进行一年后，研究人员又再次进行了第二次后续分析——这次是基于原先调查团体在32个月内的死亡记录。结果再次证明了之前的发现。事实上，结果表明吸烟与肺癌罹患率的关系比之前调查中显示的都更加显著明确。例如，如果只关注确诊为肺癌的男性，那么32460个人中仅有两名是不吸烟者，比率仅为4.9/100000。相比之下，107978名有常规吸烟史的人中，152名死于肺癌，比率为145/100000。也就是说，常规吸烟者（不分吸烟量）死于肺癌的人数是不吸烟者的29倍。烟斗吸烟者死于肺癌的比例是不吸烟者的11倍，但是吸雪茄的人与不吸烟者的比例没有明显差别。

　　毫无疑问，可以预期到最高的肺癌死亡比例来自每天吸两包或以上香烟的群体。这些人死于肺癌的比例是不吸烟者的91倍。最近的分析研究采集了迄今为止的各种信息以回答一个问题“如果已经吸烟数载，戒烟还会有益处吗？”数据显示戒烟是有好处的。在有常规吸烟史但在调查前已戒烟的人群中，死于肺癌的人数的比例是不吸烟者的15倍——但却只有未戒烟者的一半。

　　因此，尽管获得数据量并不大到可以得出明确结论，但仍表示戒烟——在连续吸烟数年后——还是可以减少罹患肺癌的风险的。

　　4.

　　有人对于这种调查的普遍性以及结果的显著一致性持怀疑态度。有些人——我觉得这些人会越来越少——觉得结果缺少“实验证据”。我们必须谨记，在过去的很多情况中，很少有有效的统计方法是直接指向预防疾病的有效方法的。仅仅通过观察到农场女工常在年幼就患牛痘却不染天花，Jenner就倡导人人接种牛痘预防天花——到今天已经普及。更早更加简单的观察——虽然原始但基本符合统计原理——归功于航海时代的船员们，他们注意到持续数月的航行中，如果缺少柠檬、橙或酸橙，船员就会得坏血病；但只要有哪怕是少量的这些水果，船员就不会得病。于是，这又产生了一种有重大经济意义的疾病预防方法，而维他命的发现则在其之后一百年之久。1848年，远在发现致病菌之前，Dr.Snow就以一种难以置信的简单手段减轻了伦敦的霍乱蔓延情势，他只是在观察到霍乱最严重的地方是在百老汇大街的水泵旁边，而几乎所有患病的人都饮过那水之后，移开了水泵把手而已。

　　何况我们并不缺乏实验证据。Drs. Evarts Graham 、 Ernest Wynder 和 Miss Adele Croninger把燃烧的香烟进行冷凝，然后将褐色粘稠的冷凝物涂到了老鼠背部，他们在59%的老鼠身上发现了刺瘤——这是癌症之前的良性瘤——44%的样本最终发展成为癌症。使用烟及烟制品在测试动物肺部进行吸入试验制造表皮癌（现有几乎所有癌症的起因）的确没能够成功。一个原因是常规实验室用未经处理的烟来处理寿命很短的动物，它们都在还没能有任何感染癌症的现象出现时就寿终了。第二个原因是，要创造试验期长到足够演示香烟产生的致癌影响的吸入实验，必须得是实验技术刚好、药剂用量刚好、时间控制刚好、试纸选择刚好、动物种类刚好的综合情况，而要制造这些只能靠天意。

　　要在实验室中制造癌细胞是个非常复杂的问题，现有的技术远没有达到那样的要求。在一个物种身上会引起癌症的物质却不一定对另一物种产生致癌效果。一张试纸在一个动物身上得到致癌结果，其他试纸在同个动物身上却不一定得到相同结果。同样可以想象，如果烟草中的确含有导致人类肺癌的物质，它不一定会在豚鼠或狗的肺或者其他器官上引起癌症。值得一提的是，还没有人能够成功地使用铬或含铬化合物在实验动物身上诱发癌症，但铬酸盐能够诱发肺癌的统计证据却为大众所接受。

　　通过减轻对吸烟这一诱因的关注，有的论述称如果吸烟是肺癌诱因，它一定不是单一诱因。这一点是事实，但我们这里关注的并不是它是不是唯一诱因，而是它在任何情况下到底是不是诱因。考虑到肺癌会感染不吸烟者，而有些老烟枪没有感染肺癌，生物手术及先天因素也可能是原因之一。大气污染同样。因为有众多可能性就轻视其中一种原因是无法解决问题的。吸烟是众多因素之一，更是唯一一个各人自己可以完全控制的因素。

　　什么样的证据才能证实吸烟是癌症诱因？如果吸烟或者使用其他烟草制品必须在人体实验条件下被证实致肺癌，那我希望这种实验没有人去做。研究的世界从来不需要这种程度的牺牲。

　　如果统计证据还不够的话，那么设计何种实验能够产生明证的数据——被我们依赖的唯一公正的裁判：熟悉癌症诱因复杂性的科学家所接受呢？香烟冷凝物涂在老鼠体表时能够产生表皮癌细胞。以这个为出发点，一系列调查方向应当都是符合逻辑的。香烟本身能够在多种测试动物身上致癌吗？

　　这个问题涉及到各种各样的吸入试验。又回到出发点，冷凝物能在其他动物身上致癌吗？进一步，能使狗、灵长类甚至人类皮肤产生癌细胞吗？冷凝物致癌能在除了表皮之外的其他部位产生作用吗？要回答这些问题需要吸入、敷贴、注射、服用等一系列生物系统数据。验证冷凝物是否致癌需要立即进行。这涉及到分离实验及演示可能产生癌症的各个分支。这个很容易，如果一种或者更多化合物能够被鉴定、隔离，考虑到每种新的嫌疑物质，并用适当生物实验论证出确定的致癌能力。如果烟冷凝物中的致癌物质能被鉴定出来，下一步就是检测这种物质是否是在吸烟过程中产生的。如果是，那么是在香烟的生产、包装、烟叶还是在杀虫剂或者添加剂中呢？

　　研究目标很明确，如果这些目标合理并且为科学家所认可，应该做些什么来加速进程呢？首先，必须提供感兴趣的科学家们工作的环境。其次，科学家们需要积极创造在本领域内各部门的所有研究者愿意互相合作交流的良性循环。

　　与此同时，公共福利部门的管理者们又有怎样的职责呢？

　　美国癌症协会致力于以其资源许可、研究计划来支持烟草和烟草制品中可能含有的致癌物调查并找寻解决办法。同时，美国癌症协会首先——在所有人——这个国家所有个人之前——致力于找寻真相，正如它今天所代表，所积攒的一样。它不支持吸烟导致肺癌的说法，不宣传公众戒烟。它所做的，是要靠信息建筑国家道德力量，使人人有自由决定权。如果时间能够证明烟草的清白，这一过程会证明对今天的吸烟者和潜在吸烟者的提出的建议比保持沉默更负责任。就像我的一位医生朋友所说的：如果现有确认的肺癌和吸烟的关联被发现为同样存在于肺癌和，比如说，菠菜之间，那么所有人都会赞成将菠菜从餐单上划去。